经济调查
“飞刀”尴尬如何破局
前不久，山西某医院的一起手术引发高度关注。从北京天坛医院来到该医院对患者进行神经外科支架植入手术的医生，在收取患者家属准备的1万元现金时，被家属录像并举报。涉事医生和该医院帮忙收钱转交的医生均被停职。
值得关注的是，这1万元是医患双方协商好的付给从外院约请的专家的劳务费，也即通常所说的“飞刀费”，但患者家属以医生收红包为由进行了举报。由此，关于飞刀医生的讨论再次火热。何为飞刀医生？中华医学会整形外科分会前主任委员郭树忠曾撰文指出，医生利用周末或者休息时间，飞往外地，或者驾车行驶数小时到其他地方做手术，这就是所谓的“飞刀”。
医生收取“飞刀费”肯定是不合法的，但不少网友对医生表示支持。他们认为患者省去舟车劳顿和异地就医的花费，且与医生就费用数额协商一致，手术成功后却倒打一耙，可能使得更多医生不敢再“飞刀”；也有人坚决反对医生的行为，认为其非法行医，金钱才是主诉求。
飞刀究竟是医生赚钱的途径，还是患者救命的希望？这并非一个非此即彼的选择。在医疗资源不均衡的现实条件下，飞刀医生在一段时间仍会存在。那么，医生、患者、医院应如何保障自己的权益？
是救命稻草还是飞来一刀
和一些拥有成功飞刀经验的患者一样，北京的小屈十分理解飞刀手术的行为，她痛斥山西飞刀事件是“农夫与蛇”的故事。小屈曾经请过一位飞刀医生为自己手术，并且心甘情愿地花了5000元飞刀费。
去年，小屈因为中毒胰腺炎伴急性肝损伤去自己家附近的二甲医院就诊。当时，医生给她提供了微创手术摘胆+ERCP(经内镜逆行性胰胆管造影术)取石、腹腔开放式手术摘胆+剪开胆管取石两种方案。但是，前者要剪掉括约肌，未来十几年都有消化液反流进胰腺的风险；后者因小屈本人较胖，脂肪液化、反复溃烂的风险不小，且恢复时间较长。最终，两种方案都被排除。
由于主治医生经常去三甲医院学习，就将小屈的案例同三甲医院专家进行了沟通。北京市一家三家医院的肝胆外科主任是全国为数不多的能够执行手术方案的医生之一。于是，这位主任给小屈做了手术。
小屈介绍说，在胰腺炎被控制住，她确定可以手术后，这位主任给她做了手术。术前沟通时，他和二甲医院的主治医生共同向小屈强调，尽管手术危险等级不算很高，但手术难度较大，仍存在术中开腹的可能性。在手术告知单上，小屈和二甲医院的主治医生一起签了字。小屈认为，如果出现责任风险，较大程度上还是要由住院的二甲医院来承担的。
小屈给中国青年报·中国青年网记者算了一笔账：在二甲医院住院费用报销比例最高可达92%，三甲医院则为85-87%。她的整体医疗服务费用在二甲医院报销前为5万元左右，在三甲医院要达到6-7万元。更何况，她听说和她一样情况的病人在摘胆手术后出现脂肪液化情况，在医院住了5个月，花了近20万元。
除了经济上的节省，时间成本和便利程度也是她考虑的重点。“我在大城市生活，医疗资源已经相对丰富，但看病也不是件简单事。胆源性胰腺炎的棘手之处，在于胰腺问题解决后必须尽快手术，否则很容易复发，到时情况会更严重。如果我去三甲医院，预约挂号、排期住院、排期手术，时间不会像飞刀这样及时。”小屈说，只要飞刀的费用在病人认可的范围内，就是合情理的。
不过，她也明白，飞刀看病本身脱离制度保障，会有一些实际的困扰。她希望医疗资源能尽快均衡，医生待遇也提高一些。“比较偏远的地区，医生说不能治了，让你去北京或者去上海治疗的有的是。北京各大医院门口排队的那些人，大家看到都觉得心里不是滋味，太辛苦了，如果当地有那个条件谁来这里受罪啊？”
但并不是所有飞刀患者都像小屈一样幸运。不少医生都曾表达过，手术成功是概率事件。再简单的手术也有失败机率，这样的机率一旦落在飞刀手术上，后果往往更加严重，处理也更加复杂。
老杨今年60多岁了。这个月，他刚刚在海南省一家新开的医院进行了腰间盘突出手术。家人和他与医院协商一致，邀请了一位上海的医生“飞刀”，没想到手术引起了严重的并发症，老杨大小便都失禁了。
根据我国现行的有关规定，医师跨省进行多点执业备案，需向批准该机构执业的卫生计生行政部门申请增加注册。如医生未按当地规定登记备案多点执业，则为非法行医。
公众号《温柔医刀》创始人，胃肠外科主任医师郑阳春告诉中国青年报·中国青年网记者，飞刀医生行为比较常见的方式是，病人的主管医生认为学术界的某位专家更适合病人的治疗，就将这位专家推荐给病人。病人同意后，主管医生再帮助双方联系牵线，确定能否“飞刀”以及费用安排。也有少部分患者及家属自行了解到某位专家比较权威，点名想邀请这位医生。
据郑阳春介绍，这些行为大多数不会经过医院，所以通过医院收费、开票的情况比较少。帮忙联系的主管医生一般也不会提取费用。医院也不一定知晓这台手术的具体情况。
他指出，飞刀医生一旦出现手术失败等医疗纠纷，家属往往会梳理就医流程和环节，抓住飞刀医生诊治流程是否合规的问题不放。他了解到的情况是，绝大部分飞刀纠纷都是医院跟家属私下协商赔偿了事。尽管院方是承担责任的主体，但是医院遭受的名誉和利益方面的损失最终会落实到飞刀医生和主管医生本人头上。
最终受伤的恐怕是患者
既然飞刀手术风险这么高，那么患者为何不能通过院际会诊的方式邀请外地专家来会诊呢？
对此，郑阳春认为，这有现实原因。目前，医生外出会诊的规定仍沿用2005年7月1日起施行的《医师外出会诊管理暂行规定》。费用方面的规定为：“在当地规定的基础上酌情加收”。而一般主任医师在当地会诊，收费标准为100到200元，外埠会诊300元到400元不等。这个定价明显不符合当前的物价水平，更不用说医院还要提取部分管理费用。会诊费用很多单位是医院和医生三七开，这样，医生拿到的酬劳就更低了。但是，如果医院会诊费用收取得比这个标准高太多，院方又担心出现违规，往往不敢收取，也就不可能开发票。
中国非公医疗医生集团分会副会长谢汝石撰文指出，只有医生外出服务取得了接受服务方发出的会诊邀请，而又得到了会诊所在医院的医务科同意，这样的外出医疗服务才是合法的。但是，这样的外出“会诊”服务费又严重低于市场标准，因此参与外出会诊的医生的劳务和交通费用都无法通过明码实价来支付，往往是医生与病人商定一个价格，由病人支付给医生个人。
但他也表示，由于我国公立医院的院外会诊劳务费不符合市场定价，医院无法支付给会诊的医生。医生自己收入这笔费用无法提出合理收费的依据和收费凭证(发票)。由此，这样的议价和收费模式就是“合理不合法”，因为公立医院或者是“非盈利”性医院的所有价格都是“政府定价”。一旦，病人觉得“不值得”的时候，就可能告医生。
谢汝石在文中写到，一位泌尿外科教授被邀请去外省做前列腺手术，一大早从广州出发，详细检查患者身体后，明确诊断患者不是前列腺癌，暂不需要手术，让患者“免了一刀”。这本是皆大欢喜的事情。而患者方面却认为，既然不需要做手术，也就不需要原定那么多的飞刀费。于是，这位专家拿着家属给的信封回到广州才发现，一天的舟车劳顿，换来的是信封中的500元钱。
中国医院协会原副秘书长、广州艾力彼管理顾问有限公司创始人庄一强认为，最近的飞刀医生事件，涉及制度和人性的关系。在制度设计上，这一万块钱本来应该是劳动报酬，但一些家属钻了空子，结果这1万元就成了医生收红包。这是“合法而不合理”的行为，是制度设计的尴尬。
“但是从法律意义上看(家属)是没有错的。”庄一强说，法律法规很难设计得面面俱到。北京某医院的一名医生曾经在火车上帮人接生，后来病人去世，家属将医生告上法庭，称其在异地非法行医，结果判决这名医生赔偿。这名医生在法庭上说，判决结果我认了，但担心由此会造成以后没有医生敢在火车、飞机上进行任何救助。
庄一强担忧，最近的飞刀事件出现后，一段时间内飞刀行为会受到压制，其实这是社会在共同承担后果。
“医生异地手术这个事情能不能落实好，最终影响的是患者的利益。如果医生因为种种原因不能、不愿去边远的地市县开刀，可能断送的是一些患者活命的机会。”郑阳春说。
相信制度还是相信人性？这是个两难的选择
由于飞刀医生往往收取比规定手术费更高的费用，因此，飞刀医生往往和“走穴”、“敛财”、“黑心”等词语联系起来。郑阳春告诉中国青年报·中国青年网记者，飞刀医生现象的存在，和医生合法收入太低，劳动价值得不到体现有一定的关系。以外科医生为例，平常临床业务、科研教学任务非常繁重，去外地飞刀又是牺牲周末休息时间，牺牲陪同亲人朋友的机会，如果说这其中没有利益诱惑的因素，估计很多人都不信。
郑阳春曾经在公众号发文介绍外科手术费用情况。一台阑尾切除手术，手术费大概为700元左右，加上麻醉、监测、镇痛等费用，大概为2000元左右。而文章下面有医生同行评论说，他所在医院的“站台费”，即部分医护人员参与一台手术可以得到的报酬，仅为25元。
郑阳春也直言，对绝大多数外科医生来说，外出飞刀主要是赚外快。也有的是因为朋友、同行邀请，照顾到人情层面，并非纯粹为了金钱。
值得一提的是，一些医生经常会发朋友圈说，自己又去某地飞刀了。这和一些公众印象中“灰色地带”“背着领导偷偷去”的认识不同。
郑阳春说，飞刀是医疗圈公开的秘密，只要不出问题，医院一般不会过多干涉，但一旦出了问题，飞刀医生本人一定会受到惩罚。“医生发这些内容，一方面是宣传自己；另一方面可能也想让领导看到自己在业界的影响，希望领导对自己更加重视。”
“我就曾经遇到邀请我去飞刀的案例。比起人性，我更愿意相信制度。在制度没有完善、新的规范没有出台之前，我不愿拿数十年的努力，拿未来的职业生涯去冒险。”郑阳春在公众号《温柔医刀》的文章中这样写道。
“社会大众可能以为飞刀是医生迅速积累财富的途径，但其实飞刀随机性很高，对医生要求也很高：往往年龄在40岁左右的外科医生才有资格出去飞刀，这个年龄阶段的外科医生在单位往往都是骨干，在学术界也有一定影响，经济上也有一定基础，对金钱的渴望并没有那么强烈。”郑阳春说，他也曾被邀请前往异地手术，尽管很希望帮助患者恢复健康，但考虑再三，还是没有前往。
郑阳春直言，最近和医生同行讨论飞刀医生的问题时，大家普遍认为，能不出去飞刀就不要出去了。山西飞刀医生事件发生后，院方不仅给这位患者退回了其付给专家的会诊费，连其第二次手术都承诺免费。这可能引起一些病人效仿。
飞刀尴尬如何破局
中欧国际工商学院卫生管理与政策中心主任蔡江南指出，目前，我国飞刀医生的需求仍然存在。“总体来说，我们的外科医生、手术医生是比较短缺的，特别是二三线城市可能没有大型医院，好的医生可能特别缺乏。在这个情况下，飞刀在一定程度上解决了医生短缺的问题，它是一种社会的需要。”
蔡江南指出，多点执业目前在我国很难推进，有其现实因素。首先是医生就业体制的问题。医生作为机构全职雇员，很难决定自己的时间。
同时，能够多点执业的医生要具备一定的技术水平，或者是某方面的专家，因此也是医院的短缺人才。医院没有动力和意愿，让专家出去多点执业。
蔡江南认为，破局的关键在于制度安排。例如，通过机构作为中间平台连接病人和医生，通过合理合规的方法规避风险。庄一强告诉中国青年报·中国青年网记者，多点执业政策已经推行一段时间了，但通过正规渠道申请多点执业的医生还是比较少。
庄一强表示，多点执业的出发点是推动社会办医，让技术力量下沉，让基层多一些好医生。但落实中会遇到阻碍。例如上级医院担心将医生输送给下级医院，自身会丧失竞争力。一些医院还规定科主任不能多点执业。
他说，在这方面，广东省进行了较多的探索。广东省2016年10月1日正式实施新的《广东省卫生计生委广东省中医药局关于医师多点执业的管理办法》，明确提出建立医师全省区域注册制度，意味着医生在一个执业点注册，即可在全省执业。不仅如此，医疗机构可设置全职和兼职岗位，建立更灵活的用人制度，让医生真正“自由起来”。
2017年4月起正式实施的《医师执业注册管理办法》规定，多点执业医师只需确定一家主要执业机构进行注册，其他执业机构进行备案，执业机构数量不受限制。值得注意的是，一些地区在加速放开多点执业的步伐。天津市在《市卫生健康委关于放宽京冀执业医师护士来津注册工作的通知》中规定，北京市或河北省的执业医师及护士，视同自动获得在天津的任何一所医疗、预防、保健机构按照在津执业机构执业范围和本人执业类别和执业范围进行执业的资格。这意味着，继天津市2016年放宽多点执业相关规定后，为更大范围的医生开放执业平台。
作为一名医生，郑阳春认为，设计好院际间会诊制度是关键。这能保障医院、医生和患者的利益。郑阳春认为，放开多点执业、落实好有关政策是保证医生异地就医的合法基础。但要想让医疗资源不够丰富地区的患者享受到医疗资源倾斜，顶层设计一定要做好，具体体现在会诊制度要重新设计，会诊费用管理规定要落实好。不能再继续沿用十几年前的制度，有关的规定也要细化，并具有可操作性，要向能调动外科医生主观能动性，有益于推动外科医生异地会诊和手术的方面倾斜。
庄一强建议，考虑到短期内多点执业可能没有突破性进展、飞刀医生在一定时间内还会存在这一现实，患者、医生、医院可分别通过手术风险险、医生责任险和医疗事故风险险等商业保险路径保护自己经济权益。
中国青年报·中国青年网记者 李晨赫 实习生 罗昊 来源：中国青年报